OŚWIADCZENIE
O OTRZYMANIU LUB NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

składane w związku z zapisem art. 37 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tj. Dz. U. z 2016 r., poz. 1808) oraz w ramach wniosku o dofinansowanie kosztów kształcenia młodocianego pracownika

oświadczam, że:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Imię i Nazwisko Właściciela (i) Firmy (Zakładu Pracy) oraz Pełna Nazwa Firmy (Zakładu Pracy), adres - Siedziba Firmy

1)	* w okresie bieżącego roku/ kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych,      
    otrzymałem* pomoc de minimis w wysokości ………………..zł brutto, stanowiącej   
          równowartość …………………….euro**,
2)	* w okresie bieżącego roku/ kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych,
          nie otrzymałem* pomocy de minimis,
3)	* znajduje się w trudnej sytuacji finansowej  
4)	* nie znajduje się w trudnej sytuacji finansowej 

Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z postanowień art. 233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech” oraz art. 297 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks Karny (t.j. Dz. U z2016r, poz. 1137) odnośnie przekazywania nieprawdziwych informacji oświadczam, że powyższe informacje są prawdziwe.

......................................, dnia .............................	............................................................
(miejscowość)	Pieczęć i czytelny podpis wnioskodawcy/ów -
właściciela/li lub wspólników Firmy/Zakładu Pracy lub osoby uprawnionej do jego reprezentowania

* w odpowiednie pola wstawić „X”
**podana wielkość pomocy de minimis powinna być zgodna z zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie podmiot ubiegający się o pomoc otrzymał od podmiotów udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych